共识制定

• 发起机构与成员：肺癌围术期疼痛管理专家组牵头，多学科专家参与，2024年10月启动，2025年11月定稿，已注册
• 使用者与目标人群：适用于肺癌围术期诊疗医护人员，目标为围术期患者
• 证据检索：多数据库检索，截至2025年1月，纳75篇RCT及41篇其他文献
• 临床问题确定：经文献调研、德尔菲法及专家会议，确定14条推荐意见
• 证据评价分级：用GRADE系统分级，投票达共识
• 传播与更新：多渠道推广，每3年评估更新

围术期疼痛

• 定义：从术前至术后康复的疼痛，成因复杂，控制不佳影响康复与预后，有多种类型
• 流行病学：发生率80% - 95%，中重度超40%，急慢性疼痛表现不同，个体有差异
• 影响因素：手术、患者、心理、年龄、基础病、术后因素交互影响
• 发生机制：手术创伤、神经损伤、炎症反应共同驱动

疼痛评估

• 时机与内容：入院8h内、术后、出院前、特定事件、药物达峰时评估，各有侧重
• 强度评估方法：推荐NRS、VAS、FPS，结合BPI、MPQ，考虑个体选工具
• 诊断方法：结合患者主诉、临床观察及客观评估工具进行量化评估与精准诊断
• 辅助检查：神经电生理学检查、红外热层析成像、高分辨率CT
• 推荐意见
  • 伤口愈合情况是诊断CPSP的必要条件，局部皮肤颜色变化等可作为辅助诊断参考指标（C级证据，强推荐）
  • 神经电生理学、红外热成像等辅助检查可作为评估CPSP的重要手段（C级证据，强推荐）

疼痛管理原则

• 多模式镇痛：联合不同方法与药物，多途径给药，可结合非药物措施
• 个体化治疗：考虑多因素制定方案，动态评估调整
• 超前镇痛：术前干预预防疼痛，研究待优化

围术期疼痛预防

• 术前：心理干预减轻负担，管理基础病
• 术中：优先微创，精准操作，优化麻醉
• 术后：多模式镇痛，鼓励早期活动

疼痛干预策略

药物治疗

• NSAIDs：用于多模式镇痛，可能改善生存期
• 对乙酰氨基酚：联用增强效果，刺激小、无心血管风险
• 弱阿片类药物：与神经阻滞联用，控制剂量
• 糖皮质激素：减少阿片消耗，注意不良反应
• 抗惊厥类药物：治疗NP，推荐为CPSP一线药
• 抗焦虑抑郁类药物：依症状个体化给药
• 阿片类
  • 治疗中重度癌性疼痛基石
  • 常见不良反应：便秘、嗜睡、恶心、头晕等
  • 长期使用：导致耐受及依赖
  • 可能促进肿瘤进展
  • 新型G蛋白偏向性μ - 阿片受体激动剂
    • 降低不良反应风险
    • 需更多国内人群研究验证
• 常用镇痛药物剂量与用法
  • 非甾体抗炎药
  • 对乙酰氨基酚
  • 抗惊厥类药物
  • 抗焦虑抑郁类药物
  • 弱阿片类药物
  • 糖皮质激素
  • 强阿片类药物

非药物治疗

• 神经阻滞技术
  • 胸外科手术多模式镇痛核心组成部分
  • 主要技术
    • 区域阻滞
      • ICNB
      • 手术切口浸润性麻醉
      • 前锯肌平面阻滞（SAPB）
      • 胸椎旁神经阻滞（TPVB）
      • 竖脊肌平面阻滞（ESPB）
    • 硬膜外阻滞（TEA）
    • 患者自控镇痛（PCA）
  • 推荐意见
    • 根据手术类型选择区域神经阻滞技术
    • 无法行区域阻滞等情况考虑TEA或PCA
• 神经调控治疗
  • 常用方法
    • 经皮神经电刺激（TENS）
    • 磁刺激（MS）
    • 射频治疗（RFT）
    • 脊髓电刺激植入术（SCS）
• 认知行为模式疗法
  • CBT调节患者疼痛感知等
  • 减轻术后疼痛，预防慢性疼痛
• 物理治疗
  • 缓解术后疼痛等作用
• 中医中药治疗
  • 缓解术后疼痛，促进康复
• 推荐意见：纳入围术期多模式镇痛方案

围术期护理管理策略

• 护理人员角色转变
• 术前疼痛宣教
  • 全面评估患者
  • 心理状态筛查
  • 个性化宣教
• 推荐意见：术前评估与宣教，术后指导与监测

胸腔引流管管理策略

• 引流管选择
  • “单管、细径、早拔”成新标准
• 无管化技术
  • 减轻术后疼痛，加快康复
• 推荐意见
  • 选择较细口径引流管并尽早拔除
  • 特定患者开展无管胸腔镜手术

术后慢性疼痛

• 定义与临床表现
  • 定义
    • 满足国际疼痛协会核心定义
    • 结合微创肺部手术特点明确要素
    • 核心病理机制为PNP
  • 临床表现
    • 混合性疼痛，以NP为主
    • 个体差异显著
    • 伴有多种症状及障碍
• 治疗原则：遵循“从无创到有创、从低风险到高风险”的阶梯化治疗原则
• 治疗方案
  • 无创治疗：药物治疗以NSAIDs为核心，存在NP成分时加用抗惊厥及抗焦虑抑郁药物；非药物治疗对合并焦虑情绪患者应用CBT
  • MS与神经阻滞技术：一线治疗效果不佳且疼痛严重影响生活质量时使用
  • 神经调控治疗与鞘内药物输注系统：适用于经一、二级治疗后疼痛仍控制不佳的顽固性病例
• 推荐意见
  • 推荐加巴喷丁、美洛加巴林等抗惊厥类药物作为CPSP的一线治疗药物（A级证据，强推荐）
  • CPSP患者，尤其伴有NP成分者，推荐使用区域神经阻滞技术作为重要治疗手段（B级证据，强推荐）
  • 顽固性肺部CPSP患者，可考虑神经调控治疗（B级证据，强推荐）

肺癌围术期疼痛诊治全流程

• 术前阶段：全面评估患者因素，进行疼痛知识宣教，对高危因素者建议术前开始预防性镇痛
• 术中阶段：根据手术因素选择适宜的镇痛技术
• 术后阶段：密切评估疼痛程度，按时、按阶梯给予镇痛治疗，积极防治CPSP

总结与展望

• 共识目的：规范临床路径，改善患者术后生存质量与长期预后
• 待解决问题：超前镇痛的最佳时机与机制、阿片类药物长期应用对预后的影响、非药物疗法的有效性与适用人群、围术期疼痛防治的国际统一标准化方案
• 未来期望：通过更多临床研究与实践探索，优化肺癌围术期疼痛管理策略